脊髓灰质炎 脊髓灰质炎有哪些表现及如何诊断?_脊髓灰质炎_快速问医生

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  • 【临床表现】

    潜伏期为3~35天,一般为7~14天。临床上可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型等四型。

    1.无症状型(即隐性感染) 占全部感染者的90%~95%。感染后无症状出现,但从咽部和粪便中可分离出病毒,相隔2~4周的双份血清中可检出特异性中和抗体的4倍增长。

    2.顿挫型 约占全部感染者的4%~8%。临床上表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等症状,而无中枢神经系统受累的症状。此型临床表现缺乏特异性,曾观察到下列三种综合征:①上呼吸道炎,有不同程度发热、咽部不适,可有感冒症状,咽部淋巴组织充血、水肿;②胃肠功能紊乱,有恶心、呕吐、腹泻或便秘,腹部不适,可有中度发热;③流感样症状,有发热及类似流感的症状。上述症状约持续1~3天,即行恢复。在早期可从咽部、粪便和血液中分离出脊髓灰质炎病毒,在恢复期可从血清中检出特异性的中和抗体和补体结合抗体。

    3.无瘫痪型 本型特征为具有前驱期症状,脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与顿挫型相似,几天后出现脑膜刺激征。患者有头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直,凯尔尼格(kernig)和布鲁津斯基(Brudzinski)征阳性。三脚架征(患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体)和霍伊内(Hoyne)征,(患者在仰卧位时,将其肩部提高可见头向后倾)亦可为阳性。脑脊液检查符合无菌性脑膜炎的改变(白细胞数及蛋白含量轻度升高,糖和氯化物正常,培养无菌生长)。在整个病程中无神经和肌肉功能的改变。本型在临床上与其他病毒所引起的无菌性脑膜炎难以区别,需经病毒学或血清学检查才能确诊。患者通常在3~5天内退热,但脑膜刺激征可持续2周之久。

    4.瘫痪型 本型只占全部感染者的1%~2%。其特征为在无瘫痪型临床表现的基础上,再加上累及脊髓前角灰质、脑或脑神经的病变。按病变部位可分为脊髓型、延髓型、脑型、混合型4型,以脊髓型为最常见。本型分为以下5期(表1)。

    (1)前驱期:本期症状与顿挫型相似,在儿童中以上呼吸道炎为主,在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。经1~2天发热,再经4~7天的无热期,然后再度发热,进入瘫痪前期。双相热型主要见于儿童中的10%~30%病例。本期相当于第二次病毒血症阶段,脑脊髓液仍为正常。大多数病例,包括成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。

    (2)瘫痪前期:本期特征为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。发热贯穿于整个阶段,但体温并不很高。头痛波及颈部和背部,并可放射到两大腿。由于肌肉疼痛以致运动受限制和肌肉痉挛,往往造成瘫痪的错觉。偶有皮肤感觉异常、过敏或肌肉不自主痉挛。此时除出现上述的三角架征和Hoyne征外,Las gue征(膝关节伸直时,屈曲髋关节引起的疼痛)亦常阳性。约半数患者有颈部强直和Kernig征阳性,并出现脑脊液改变,表明病毒已进入中枢神经系统,并引起脑膜炎。患者可有短暂的意识丧失或嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。本期通常持续3~4天,偶可短至36h或长至14天。罕见病例可缺乏此阶段而直接进入瘫痪期。

    (3)瘫痪期:在发热和肌痛处于高峰时,突然发生瘫痪,或从轻瘫开始,逐渐加重。与此同时,脑膜刺激征逐渐消退。瘫痪属下运动神经元性质,表现为腱反射消失、肌张力减退、血管舒缩功能紊乱、肌肉萎缩、肌电图有符合脊髓前角病变的证据。瘫痪通常在48h内达到高峰,轻者不再发展,重者在5~10天内继续加重。疼痛呈不对称性,可累及任何一组肌群,可表现为单瘫、双瘫、截瘫或四肢瘫。在儿童中单侧下肢瘫最为常见,其次为双侧下肢瘫痪。在成人则四肢瘫痪、截瘫、膀胱功能失常及呼吸肌瘫痪较常见,而且男性比女性严重。此期持续2~3天,通常在体温下降至正常后即停止发展。

    ①脊髓型瘫痪:当脊髓的颈膨大受损时,可出现颈肌、肩部肌肉、上肢及膈肌瘫痪。当脊髓的胸段受累时,可出现颈部肌肉、肋间肌、上腹部肌肉及脊椎肌肉瘫痪。两种情况下皆可出现呼吸困难。当脊髓的腰膨大受累时,可出现下肢、下腹部及下背部肌肉瘫痪。在瘫痪发生后头2周,局部常有疼痛感,进入恢复期逐渐消失。

    在瘫痪的早期,腹壁和提睾反射可有短时间(或在整个病程中)消失,通常不出现锥体系受累的病理反射。早期常有皮肤感觉过敏,但感觉并不消失。重症者有自主神经功能失调现象,如心动过速、高血压、出汗及受累肢体发绀变冷等。躯干肌群瘫痪时出现头不能竖直、不能坐起及翻身等。膈肌和肋间肌瘫痪表现为呼吸困难、呼吸浅表、咳嗽无力、讲话断续等。体检可发现胸廓扩张受限(肋间肌瘫痪)和吸气时腹部不外凸而反内凹。X线透视可见吸气时横膈上抬的反常现象(膈肌瘫痪)。膀胱肌瘫痪时发生尿潴留或尿失禁,肠肌和腹肌瘫痪时由于患者不能自动排便可出现顽固性便秘,腹肌瘫痪时并可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。

    在瘫痪的第5~6天,随着体温的逐渐消退,瘫痪即停止发展,但在大约10%的病例,退热后瘫痪仍可继续进行至1周之久。

    ②延髓型瘫痪:延髓型瘫痪在瘫痪型中占5%~35%。约85%的病例在起病前1个月内有扁桃体摘除史。单纯延髓型的发生率不超过瘫痪病例的10%,而且多见于儿童,在成人则延髓型常伴有脊髓症状。由于病变在脑干所处的部位不同,可产生以下不同症状。

    脑神经瘫痪:常见者为第Ⅹ和第Ⅶ对脑神经的损害,但其他脑神经如第Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对也可波及。脑神经瘫痪多为单侧性。第Ⅹ对脑神经发生瘫痪时出现鼻音,流质饮食由鼻反流、口咽分泌物和饮食积聚咽部、呼吸困难、发音困难等。第Ⅶ对脑神经受累时出现面瘫。第Ⅸ对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。第Ⅺ对脑神经瘫痪时除吞咽困难外,尚有颈无力、肩下垂、头向前后倾倒等症状。第Ⅻ对脑神经被侵时也可出现吞咽困难,此外尚有舌外伸偏向患侧,以及咀嚼、发音等障碍。第Ⅲ和第Ⅵ对脑神经受累时可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。

    呼吸中枢损害:当延髓腹面外侧的网状组织受损时可出现呼吸障碍,如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸暂停等。缺氧现象最显著时脉搏细速(儿童病例的脉率可达200次/min左右)、心律不齐、血压升高继以渐降;患者初躁动不宁,继神志模糊而进入昏迷。偶可发生惊厥。

    血管运动中枢损害:当延髓内侧的网状组织受损时可出现循环衰竭现象。患者起初面呈潮红,心动过速或过缓,继而血压下降,脉搏细弱,并出现心律失常、四肢厥冷、皮肤发绀等,心脏搏动比呼吸先停止。患者常因缺氧而有烦躁不安、谵妄、昏迷等症状,甚至出现惊厥。

    ③脑型:患者可单纯表现为脑炎,也可与延髓型或脊髓型同时存在。弥漫性的脑炎表现为意识障碍、高热、谵妄、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状,恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。

    ④混合型瘫痪:兼有脊髓瘫痪和延髓瘫痪的临床表现,可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等各种不同组合。

    (4)恢复期:急性期过后1~2周,瘫痪肢体逐渐恢复,肌力也逐步增强。一般自肢体远端开始,如下肢常以足趾为起点,继达胫部和股部。腱反射随自主运动的恢复而渐趋正常。病肢在头3~6个月内恢复较快,此后虽仍有进步,但速度则见减慢。轻者经1~3个月即已恢复得很好,重症常需6~18个月甚或更久的时间才能恢复。

    (5)后遗症期:有些受害肌群由于神经损伤过甚而致功能不易恢复,出现持久性瘫痪和肌肉挛缩,并可导致肢体或躯干(由于肌群失去平衡)畸形,如脊柱前凸或侧凹、马蹄足内翻或外翻等。骨骼发育也受到阻碍,因而严重影响小儿的生长与发育。

    【诊断】

    1.流行病学资料 在夏秋季发病尤应提高警惕。当地流行情况及接种史对本病的诊断有重要参考价值。

    2.临床表现 遇发热患儿有多汗、烦躁不安、嗜睡、重度头痛、颈背肢体疼痛、感觉过敏或异常、咽痛而无明显炎症时,就应认真考虑脊髓灰质炎的诊断。若患儿出现颈背强直和腓肠肌明显疼痛,腱反射由正常或亢进而转为减弱或消失,肌力减弱,患儿不能起坐翻身等,则脊髓灰质炎的诊断更属可疑。当分布不规则的弛缓性瘫痪或延髓性瘫痪出现时,则临床诊断基本成立。

    3.实验室检查资料 脑脊液的阳性发现,如淋巴细胞增多而糖及氯化物正常,细胞蛋白分离现象等,均有助于诊断。但顿挫型和无瘫痪型不能单纯依靠临床表现来下诊断,只能依靠实验室检查加以确诊。


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